雨城區：嚴把醫保基金四道關 實現經辦有效閉環

　　為有效防范醫保基金流失，維護廣大參保人員的合法權益，雨城區醫療保障局主動作為，嚴把經辦各關口，切實維護醫保基金安全。

　　嚴把參保關，精準參保數據校對

　　積極對接統計、公安等部門，精準掌握我區常住人口數據和戶籍人口數據，精確到村（社區）對已參保和未參保數據進行比對，找出重點關注對象，逐一盯對落實參保工作；同時建立與社保等部門的參保死亡數據比對機制，按月對死亡參保數據進行比對，加強參保數據的動態維護，從源頭上防止“漏保”“斷保”的發生。截至目前，已完成123人次死亡人員的個人賬戶維護，追回醫保基金16923.75元。

　　嚴把審核關，抓實審核擴面增效

　　對醫藥機構產生的住院、門診等醫療費用，在全市統一標準的基礎上提高2個百分點，按不低于5%的比例進行抽查，今年1—7月共審核扣減醫保基金20.79萬元，同比增長10.82%；強化數據分析運用，加大審核力度，增加對重點數據的篩查比例，加大對死亡后發生醫療費用等存疑數據的篩查力度；定期召開審核股工作會，專題研究審核工作中的疑點、難點問題，做到科學、公正、嚴謹，彌補業務審核人員少、工作審核量大的優勢，審核人員的業務水平得到了跨步提升。

　　嚴把協議關，提升協議履約能力

　　制定協議履行檢查年度工作計劃，做到履約檢查百分百覆蓋全區313家定點醫藥機構，截至目前，已完成定點醫藥機構協議履約檢查295家，檢查率達94.25%，暫停醫藥機構醫保服務資格6家，中止醫療機構醫保服務協議1家，對30家定點醫藥機構發放38份提醒函，要求醫藥機構要切實按照協議要求開展醫療診療項目，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、規范收費，切實提高醫保基金使用效率和醫保服務質量。

　　嚴把內控關，常態內控經辦稽核

　　直面問題，建立股室業務分析會商機制，對征繳、審核、協議履行檢查中發現的一些爭議、疑難問題等進行討論，找出合理的解決辦法，對發現的問題開展延伸檢查，對經辦反映問題做到查漏補缺，防控基金流失風險；開展日常稽核與專項稽核相結合，按月開展醫保基金支出戶真實性稽核，按季度開展醫保業務經辦規程、流程稽核，對稽核發現問題立查立改，真正實現了醫保基金事前、事中、事后全過程的監督稽核。截至目前，已開展醫保基金支出戶真實性稽核8次，專項稽核2次，對稽核中發現的系統權限問題、醫保轉移檔案收集問題完成整改，確保稽核效果落到實處。（雨城區醫保局）