封面新聞記者 楊金祝
推行異地就醫直接結算，是為了解決參保群眾異地就醫報銷復雜、“跑腿”“墊資”等痛點難點問題。四川的推進情況如何？
9月6日，四川省政府新聞辦舉行“增進民生福祉”系列主題新聞發布會——四川省異地就醫直接結算工作新聞發布會。現場，四川省醫療保障局副局長鄧順濤、省醫療保險異地結算中心副主任楊梅回應了大家關切的問題。
據介紹，當前，四川不斷完善異地就醫直接結算政策，持續擴大異地就醫直接結算醫療類型和覆蓋人群，大力優化異地就醫直接結算辦理流程，基本建立起覆蓋城鄉的醫保異地就醫直接結算制度。
關注一
異地就醫直接結算如何便民惠民？
“我省醫保參保人省內和跨省異地住院、普通門診、門診慢特病、藥店購藥等費用已實現直接結算，有效解決了參保群眾異地就醫‘墊資跑腿’問題，異地就醫備案服務也實現了全程線上辦理和自助辦理，切實提升了便捷度，讓群眾在異鄉更有‘醫靠’。”鄧順濤表示。
現場他分享了幾組數據。截至2023年6月，四川跨省異地住院直接結算率達到77%，省內異地住院直接結算率達到93%。
“同時，通過持續推進拓圍擴面，異地就醫直接結算覆蓋更廣泛。”鄧順濤介紹，截至2023年6月底，我省開通省內異地住院費用聯網結算定點醫療機構超過5200家、門診慢特病聯網結算定點醫療機構超過3100家、普通門診聯網結算定點醫療機構超過1.4萬家、聯網結算零售藥店超過3.5萬家。今年1-6月，直接結算省內異地就醫購藥約1500多萬人次，減少參保人員墊付資金約73億元。
四川還積極推進門診費用跨省直接結算。截至目前，全省22個統籌區均實現了普通門診和藥店購藥，高血壓、糖尿病等5個門診慢特病費用跨省直接結算。全省183個縣（區、市）分別至少有1家定點醫療機構，能直接結算包括門診費用在內的跨省醫療費用。
目前，我省參保群眾省內異地住院、普通門診、門診慢特病相關治療費用和藥店購藥、特殊藥品費用可以直接結算；跨省異地住院、普通門診、五個門診慢特病（分別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療）相關治療費用和藥店購藥費用可以直接結算。
關注二
如何辦理異地就醫結算？
鄧順濤介紹，四川基本醫療保險目前實行市級統籌，全省21個市（州）加上省本級一共是22個醫保統籌區，群眾在哪個統籌區參加的基本醫療保險，哪里就是參保地。
異地就醫結算有兩種方式。一種是直接結算。參保人員在異地聯網定點醫藥機構就醫購藥時，通過出示醫保電子憑證或社保卡進行費用直接結算，只需支付個人負擔的醫藥費用，醫保支付費用由醫保部門與醫藥機構進行結算。相當于參保群眾在醫院結算時就進行了醫保報銷，不需要墊付費用后再拿紙質發票回參保地報銷。另一種是手工結算。參保人員因故無法直接結算的，可以個人全額墊付后回參保地申請手工報銷。
辦理異地就醫備案主要有以下幾種途徑：一是到參保地各級醫保經辦服務大廳、醫保服務站等現場辦理；二是通過參保地指定的線上辦理渠道或國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、四川醫保APP等申請辦理登記備案手續。參保人員申請異地就醫備案時，只需直接備案到就醫地市或直轄市，例如要備案到海南、西藏等省級統籌地區和新疆生產建設兵團就醫的，直接備案到就醫省和新疆生產建設兵團即可。我省參保群眾異地普通門診及藥店購藥無需辦理登記備案手續，持醫保電子憑證或社保卡就可以直接結算醫藥費用。
關注三
異地就醫用的特殊藥品怎么結算？
“為了方便用藥管理，提高報銷待遇，四川省將國家談判藥品中價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確的藥品和國家藥品目錄內高值藥品納入單行支付管理，這部分藥品我們統稱為特殊藥品。”楊梅介紹，對于特殊藥品，四川省執行特定的支付政策、“五定”管理和“雙通道”供藥機制。
2022年底，四川建成“全省特殊藥品經辦管理系統”，實現特殊藥品從病種認定到費用結算全省通辦。特藥系統于今年的1月1日起正式上線運行，系統上線后，四川參保人省內異地申請使用執行“五定”管理的特殊藥品時，在就醫地特殊藥品認定機構便可進行病種認定和實名登記，在全省各特殊藥品“雙通道”供藥機構均可直接結算藥品費用，免去了參保人回參保地做病種認定和報銷費用的麻煩。
參保人省內異地申請使用特殊藥品無需辦理異地就醫備案手續，不降低醫保待遇水平，病種一次認定長期有效。特藥系統運行半年多以來，為參保人員提供了便捷的特殊藥品經辦服務，切實減輕了重特大疾病患者異地就醫“墊資、跑腿”的就醫負擔。
現場，楊梅舉了一個特藥結算的例子。樂山市某參保人員，因患非小細胞肺癌，需要使用“阿來替尼”治療，于2020年5月在四川大學華西醫院就醫后回到參保地做病種認定，并繼續在華西醫院治療，先后在醫院自費結算藥品費用累計47.48萬元，后來回參保地手工報銷累計35.2萬元。2023年1月，全省特殊藥品經辦管理系統上線后，這位參保人員就不用再往參保地跑了，他在華西醫院就可以聯網結算他的特殊藥品費用，無需再墊資自費回參保地申請手工報銷。系統上線后，該患者已累計聯網結算藥品費用12.75萬元，減少墊付10.2萬元。
關注四
川渝兩地異地就醫結算情況如何？
現場，鄧順濤分享了一組數據：2022年，四川和重慶間的參保人備案人數占比分別都在40%以上；四川參保群眾在省外異地就醫直接結算的人次中，有59%在重慶，四川作為就醫地，直接結算來川就醫的參保群眾中，有38%是重慶的參保群眾。
2022年，四川提出以成都為試點，探索川渝異地就醫住院免備案的可行性，進一步推動醫保服務高效便民，在政策支持和系統升級改造后，同年7月，我省的成都、瀘州、宜賓、阿壩四個市（州），作為第一批試點城市，與重慶相互開通跨省就醫住院免備案，實現了在試點區域內異地就醫視同已備案，可直接結算住院費用，享受和在參保地就醫一樣的醫保報銷待遇；從去年10月1日開始，四川省省本級、遂寧市也陸續納入試點。
鄧順濤表示，下一步，四川會在充分考慮統籌地區醫保基金可持續的基礎上，逐步推動具備條件的市（州）實現川渝異地就醫住院免備案，不斷增進兩地人民健康福祉。
