封面新聞?dòng)浾?楊金祝
推行異地就醫(yī)直接結(jié)算，是為了解決參保群眾異地就醫(yī)報(bào)銷復(fù)雜、“跑腿”“墊資”等痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。四川的推進(jìn)情況如何？
9月6日，四川省政府新聞辦舉行“增進(jìn)民生福祉”系列主題新聞發(fā)布會(huì)——四川省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作新聞發(fā)布會(huì)。現(xiàn)場(chǎng)，四川省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)鄧順濤、省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中心副主任楊梅回應(yīng)了大家關(guān)切的問(wèn)題。
據(jù)介紹，當(dāng)前，四川不斷完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，持續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療類型和覆蓋人群，大力優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算辦理流程，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。
關(guān)注一
異地就醫(yī)直接結(jié)算如何便民惠民？
“我省醫(yī)保參保人省內(nèi)和跨省異地住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、藥店購(gòu)藥等費(fèi)用已實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，有效解決了參保群眾異地就醫(yī)‘墊資跑腿’問(wèn)題，異地就醫(yī)備案服務(wù)也實(shí)現(xiàn)了全程線上辦理和自助辦理，切實(shí)提升了便捷度，讓群眾在異鄉(xiāng)更有‘醫(yī)靠’。”鄧順濤表示。
現(xiàn)場(chǎng)他分享了幾組數(shù)據(jù)。截至2023年6月，四川跨省異地住院直接結(jié)算率達(dá)到77%，省內(nèi)異地住院直接結(jié)算率達(dá)到93%。
“同時(shí)，通過(guò)持續(xù)推進(jìn)拓圍擴(kuò)面，異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋更廣泛。”鄧順濤介紹，截至2023年6月底，我省開(kāi)通省內(nèi)異地住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)5200家、門(mén)診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)3100家、普通門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)1.4萬(wàn)家、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算零售藥店超過(guò)3.5萬(wàn)家。今年1-6月，直接結(jié)算省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥約1500多萬(wàn)人次，減少參保人員墊付資金約73億元。
四川還積極推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。截至目前，全省22個(gè)統(tǒng)籌區(qū)均實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診和藥店購(gòu)藥，高血壓、糖尿病等5個(gè)門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。全省183個(gè)縣（區(qū)、市）分別至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能直接結(jié)算包括門(mén)診費(fèi)用在內(nèi)的跨省醫(yī)療費(fèi)用。
目前，我省參保群眾省內(nèi)異地住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用和藥店購(gòu)藥、特殊藥品費(fèi)用可以直接結(jié)算；跨省異地住院、普通門(mén)診、五個(gè)門(mén)診慢特病（分別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）相關(guān)治療費(fèi)用和藥店購(gòu)藥費(fèi)用可以直接結(jié)算。
關(guān)注二
如何辦理異地就醫(yī)結(jié)算？
鄧順濤介紹，四川基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全省21個(gè)市（州）加上省本級(jí)一共是22個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，群眾在哪個(gè)統(tǒng)籌區(qū)參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，哪里就是參保地。
異地就醫(yī)結(jié)算有兩種方式。一種是直接結(jié)算。參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，通過(guò)出示醫(yī)保電子憑證或社保卡進(jìn)行費(fèi)用直接結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)保支付費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。相當(dāng)于參保群眾在醫(yī)院結(jié)算時(shí)就進(jìn)行了醫(yī)保報(bào)銷，不需要墊付費(fèi)用后再拿紙質(zhì)發(fā)票回參保地報(bào)銷。另一種是手工結(jié)算。參保人員因故無(wú)法直接結(jié)算的，可以個(gè)人全額墊付后回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。
辦理異地就醫(yī)備案主要有以下幾種途徑：一是到參保地各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳、醫(yī)保服務(wù)站等現(xiàn)場(chǎng)辦理；二是通過(guò)參保地指定的線上辦理渠道或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、四川醫(yī)保APP等申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)。參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，只需直接備案到就醫(yī)地市或直轄市，例如要備案到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，直接備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)即可。我省參保群眾異地普通門(mén)診及藥店購(gòu)藥無(wú)需辦理登記備案手續(xù)，持醫(yī)保電子憑證或社保卡就可以直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。
關(guān)注三
異地就醫(yī)用的特殊藥品怎么結(jié)算？
“為了方便用藥管理，提高報(bào)銷待遇，四川省將國(guó)家談判藥品中價(jià)格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確的藥品和國(guó)家藥品目錄內(nèi)高值藥品納入單行支付管理，這部分藥品我們統(tǒng)稱為特殊藥品。”楊梅介紹，對(duì)于特殊藥品，四川省執(zhí)行特定的支付政策、“五定”管理和“雙通道”供藥機(jī)制。
2022年底，四川建成“全省特殊藥品經(jīng)辦管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)特殊藥品從病種認(rèn)定到費(fèi)用結(jié)算全省通辦。特藥系統(tǒng)于今年的1月1日起正式上線運(yùn)行，系統(tǒng)上線后，四川參保人省內(nèi)異地申請(qǐng)使用執(zhí)行“五定”管理的特殊藥品時(shí)，在就醫(yī)地特殊藥品認(rèn)定機(jī)構(gòu)便可進(jìn)行病種認(rèn)定和實(shí)名登記，在全省各特殊藥品“雙通道”供藥機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算藥品費(fèi)用，免去了參保人回參保地做病種認(rèn)定和報(bào)銷費(fèi)用的麻煩。
參保人省內(nèi)異地申請(qǐng)使用特殊藥品無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，不降低醫(yī)保待遇水平，病種一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效。特藥系統(tǒng)運(yùn)行半年多以來(lái)，為參保人員提供了便捷的特殊藥品經(jīng)辦服務(wù)，切實(shí)減輕了重特大疾病患者異地就醫(yī)“墊資、跑腿”的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
現(xiàn)場(chǎng)，楊梅舉了一個(gè)特藥結(jié)算的例子。樂(lè)山市某參保人員，因患非小細(xì)胞肺癌，需要使用“阿來(lái)替尼”治療，于2020年5月在四川大學(xué)華西醫(yī)院就醫(yī)后回到參保地做病種認(rèn)定，并繼續(xù)在華西醫(yī)院治療，先后在醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算藥品費(fèi)用累計(jì)47.48萬(wàn)元，后來(lái)回參保地手工報(bào)銷累計(jì)35.2萬(wàn)元。2023年1月，全省特殊藥品經(jīng)辦管理系統(tǒng)上線后，這位參保人員就不用再往參保地跑了，他在華西醫(yī)院就可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算他的特殊藥品費(fèi)用，無(wú)需再墊資自費(fèi)回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。系統(tǒng)上線后，該患者已累計(jì)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算藥品費(fèi)用12.75萬(wàn)元，減少墊付10.2萬(wàn)元。
關(guān)注四
川渝兩地異地就醫(yī)結(jié)算情況如何？
現(xiàn)場(chǎng)，鄧順濤分享了一組數(shù)據(jù)：2022年，四川和重慶間的參保人備案人數(shù)占比分別都在40%以上；四川參保群眾在省外異地就醫(yī)直接結(jié)算的人次中，有59%在重慶，四川作為就醫(yī)地，直接結(jié)算來(lái)川就醫(yī)的參保群眾中，有38%是重慶的參保群眾。
2022年，四川提出以成都為試點(diǎn)，探索川渝異地就醫(yī)住院免備案的可行性，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)高效便民，在政策支持和系統(tǒng)升級(jí)改造后，同年7月，我省的成都、瀘州、宜賓、阿壩四個(gè)市（州），作為第一批試點(diǎn)城市，與重慶相互開(kāi)通跨省就醫(yī)住院免備案，實(shí)現(xiàn)了在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)視同已備案，可直接結(jié)算住院費(fèi)用，享受和在參保地就醫(yī)一樣的醫(yī)保報(bào)銷待遇；從去年10月1日開(kāi)始，四川省省本級(jí)、遂寧市也陸續(xù)納入試點(diǎn)。
鄧順濤表示，下一步，四川會(huì)在充分考慮統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金可持續(xù)的基礎(chǔ)上，逐步推動(dòng)具備條件的市（州）實(shí)現(xiàn)川渝異地就醫(yī)住院免備案，不斷增進(jìn)兩地人民健康福祉。
