門診費用可報銷、家庭成員共濟(jì)使用
封面新聞記者 蘇定偉
個人醫(yī)保賬戶將有重大變化，家庭成員共濟(jì)使用醫(yī)保賬戶?！赌铣涫新毠せ踞t(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》），將于2023年1月1日起正式實施。12月27日下午，南充市舉行新聞發(fā)布會，就“門診共濟(jì)”新政進(jìn)行說明。
據(jù)悉，南充市職工基本醫(yī)保制度從建立開始，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會發(fā)展，原有保障模式逐漸出現(xiàn)保障功能不足、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯、基金使用效率不高等問題。
新出臺的《細(xì)則》最主要的改革是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，包括以下三項保障：
建立普通門診費用統(tǒng)籌保障，將門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用納入報銷。此項保障覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，按年度設(shè)起付線和支付限額。
建立高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障。未納入門診特殊疾病保障范圍的“兩病”患者，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的“兩病”政策范圍內(nèi)的藥品費用，在月度支付限額內(nèi)據(jù)實支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：1級高血壓20元/人/月，糖尿病30元/人/月。
持續(xù)加強(qiáng)門診特殊疾病保障。對適合在門診治療的需長期服藥或費用較大的病種，納入門診特殊疾病保障范圍。根據(jù)疾病譜、基金運行等情況，穩(wěn)步擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平，切實減輕參保患者就醫(yī)購藥負(fù)擔(dān)。
據(jù)了解，《細(xì)則》旨在推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式——通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是減輕患病人員及老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。改革后的職工醫(yī)保個人賬戶繼續(xù)保留，允許家庭成員共濟(jì)使用，可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用等四類費用。
《細(xì)則》從2023年1月1日開始實施，參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證、社會保障卡，在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，實行即時結(jié)算。其中，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用由個人與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
