人員資質(zhì)合格 飛機運行正常
調(diào)查組對于飛行機組三名成員的飛行資質(zhì)進行了詳細的調(diào)查。涉事機長潘某、副駕駛鄭某均持有商用駕駛員執(zhí)照，事發(fā)時相關(guān)飛行檢查、體檢均合格。隨機機務(wù)陳某也持有相關(guān)運行的資質(zhì)。調(diào)查組事發(fā)當(dāng)日22點左右抵達事發(fā)現(xiàn)場后，立即對現(xiàn)場進行勘察。因調(diào)查組到達現(xiàn)場時離事發(fā)時刻超過10小時且事故現(xiàn)場長時間直接受大雨沖刷，現(xiàn)場不具備提取遺體生物樣本條件。針對機務(wù)陳某的血液樣本測試也顯示，陳某血液樣本的酒精、藥物和毒理檢測結(jié)果均為陰性。
上游新聞記者獲悉，B-70GZ直升機當(dāng)天執(zhí)行的轉(zhuǎn)場任務(wù)為臨時確定。金石通航履行與云南某通航公司的協(xié)議后，準備地面轉(zhuǎn)運該直升機，后因道路維修臨時封閉，金石通航臨時決定于9月26日轉(zhuǎn)場調(diào)機至北川臨時起降點，再地面轉(zhuǎn)運至浙江。
數(shù)據(jù)顯示，B-70GZ直升機為空客直升機公司生產(chǎn)的AS350B3型正常旋翼類航空器，2013年4月17日出廠，2016年3月25日作為二手機引進國內(nèi)，總飛行時間約2263小時。2020年6月至事發(fā)當(dāng)日，發(fā)生事故的B-70GZ直升機完成了規(guī)定必須的定期檢查，最近10次航后航前工作檢查結(jié)果正常，事發(fā)當(dāng)日直升機由隨機機務(wù)放行。
▲事故現(xiàn)場周圍環(huán)境3D示意圖。圖片來源/事故調(diào)查報告墜毀原因查清，掛上高壓線所致
為了徹底查清B-70GZ直升機發(fā)生墜毀事故的原因，調(diào)查組經(jīng)過了多方調(diào)查。當(dāng)天撥打110報警電話的目擊者描述，事發(fā)時天空被云層覆蓋，下毛毛雨，微風(fēng)，部分高處的山頂被云遮蓋，第一組高壓線基本看不到，第二組高壓線塔可見。該目擊者表示，事發(fā)時其位于直升機主殘骸以南約400米處，11點多看到直升機飛得很矮，朝他那邊時掛到高壓線冒火、旋轉(zhuǎn)，掉下來撞上公路一側(cè)的山體、發(fā)生爆炸，隨后滾下公路。
調(diào)查組分析認為，9月26日11點34分前，飛機飛行情況正常，之后機組沒有再在公司微信工作群中通報飛行情況。根據(jù)已經(jīng)掌握的天氣信息，調(diào)查組無法確定轉(zhuǎn)場飛行期間的天氣情況是否低于目視飛行最低天氣標準，也無法通過附近村民提供的視頻準確判斷視頻拍攝時的直升機飛行真高，但事發(fā)時直升機飛行真高約290米，未低于離地高度150米的最低安全高度。
對于直升機掛線的原因，調(diào)查組分析認為，事故發(fā)生地附近有兩組高壓電線橫跨黑水河河谷，兩組高壓線均未安裝航空警示標志球。目前中國民航公布的目視航圖中沒有電力線、通信線等人工障礙物標識，因此金石通航相關(guān)運行人員無法提前通過航圖獲得高壓線的具體位置信息。事發(fā)時，安裝位置較高的第一組高壓線部分被云層遮蓋，直升機在云下飛行，從云下向天空觀察時背景相對明亮，容易發(fā)現(xiàn)高處的高壓線，直升機避開了第一組高壓線。而安裝位置較低的第二組高壓線，其高度與飛行高度相差不多，其線塔位于兩側(cè)上方的山脊，不容易觀察到。
上游新聞記者注意到，調(diào)查組認為在陰天光照條件相對較差并有毛毛雨的情況下，以深綠色的山體作為背景從水平方向觀察，在快速飛行的直升機上及時發(fā)現(xiàn)處于相同高度的無航空警示標志球的高壓線并做出避讓動作，變得非常困難，“事發(fā)直升機在當(dāng)時的條件下掛上高壓線屬于大概率事件”。
民航四川安全監(jiān)管局對于“9·26”直升機墜毀事故的調(diào)查報告明確，調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)人為故意導(dǎo)致此次事故的線索和證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)機組執(zhí)行任務(wù)前有身體不適、服用藥物或飲用酒精的線索和證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)B-70GZ直升機在此次轉(zhuǎn)場飛行過程中存在機械故障的線索和證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)機組在飛行過程中有違反最低安全高度和管制指令等情況的線索和證據(jù)，飛行機組持有現(xiàn)行有效的執(zhí)照和體檢合格證書，相關(guān)人員資質(zhì)滿足規(guī)章要求。
調(diào)查組認為，金石通航及其相關(guān)運行人員缺乏高高原地區(qū)運行經(jīng)驗、未根據(jù)相關(guān)規(guī)定及時修訂公司的安全隱患治理制度、未建立安全隱患清單等。
對于飛機運營公司金石通航，調(diào)查報告建議進一步完善風(fēng)險管控措施，特別是山區(qū)地形、電纜/電線的規(guī)避措施，進一步梳理完善運行相關(guān)手冊和程序，加強培訓(xùn)，加大監(jiān)督和考核力度， 確保各級人員全面掌握，嚴格執(zhí)行。
民航四川安全監(jiān)管局航空安全委員會也對民航局提出了安全建議，建議民航局針對山區(qū)高空線纜的警示或目視航圖中人工障礙物的公布開展相關(guān)研究與協(xié)調(diào)，推動在目視航圖中公布人工障礙物或在高空線纜上（重點是重要交通沿線）加裝警示標志物。
上游新聞記者 胡磊
