四川在線記者 劉春華
從明年1月1日起，四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)制度正式實(shí)施，省本級醫(yī)保參保人員在門診看病可進(jìn)行報銷。（10月28日，川觀新聞以《明年1月1日起，四川省省本級參保職工門診看病可報銷》為題進(jìn)行了報道）
在門診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？為什么要建立門診共濟(jì)制度？10月29日，四川在線記者獨(dú)家采訪了四川省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人。
什么是門診共濟(jì)制度、報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
四川在線記者：什么是門診共濟(jì)？保障的范圍是哪些？
答：近日出臺的《四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）明確，從2023年1月1日起，將省本級醫(yī)保參保人員門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，從而逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。
什么是門診共濟(jì)？職工醫(yī)保參保人員的門診費(fèi)用，以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現(xiàn)在是通過統(tǒng)籌來報銷，這就是門診共濟(jì)保障。
門診共濟(jì)保障的范圍有哪些呢？包括：普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”（指高血壓、糖尿病，以下相同）門診用藥保障、門診慢特病保障等。
四川在線記者：普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障的具體政策是什么？
答：我從三個方面來解釋一下。一是覆蓋人群。普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌覆蓋了職工醫(yī)保全體參保人員，包含了以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的人員和以單建統(tǒng)籌方式參保的人員。
二是待遇水平。普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
起付線以外的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用支付比例為：參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個百分點(diǎn)。但同時也有年度支付限額，其中，參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統(tǒng)籌的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。
三是支付范圍。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障。
對高血壓、糖尿病患者有什么利好？
四川在線記者：高血壓、糖尿病患者有何門診保障？
答：《實(shí)施細(xì)則》建立了高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障，這對減輕“兩病”患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)是一個利好政策。今后，參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者，需要采取藥物治療但又沒有達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，備案后也可以享受“兩病”門診用藥保障政策。
“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。
但要注意的是，“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不能重復(fù)享受待遇。
對門診慢特病患有何利好？
四川在線記者：門診慢特病的保障會有什么變化？
答：此次改革明確要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的治療性藥品、診療項(xiàng)目納入門診慢特病支付范圍，繼續(xù)執(zhí)行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進(jìn)行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實(shí)施動態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
四川在線記者：建立個人賬戶門診共濟(jì)保障機(jī)制后，參保人員發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用如何進(jìn)行報銷？
答：參保人在具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算；非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救除外） 醫(yī)保基金不予支付。
